Odontogene upale

Odontogene upale su, kako sam naziv kaže, upale čiji je uzrok nastanka vezan za zub.

Sekundarna su posljedica zubnog karijesa, traume zuba, parodontnih džepova ili perikoro­nitisa. Nakon otvaranja intaktne pulpne komore, događa se bakterijska kolonizacija korijenskih kanala. Glavni znako­vi i simptomi odontogene upale su: bol, oteklina, crvenilo i toplina kože i gnojenje koji su lokalizirani uz zahvaćeni zub i područje lica na strani zuba uzročnika.

Odontogena upala, tj. apsces, može se širiti u druge anatomske prostore stvarajući šireću odontogenu infekciju, koja čak može biti uzrok težih komplikacija, sepse, pa i letalnog ishoda. Međutim, većina odontogenih upala pozitiv­no odgovara na endodontsku i endodontsko-kiruršku terapiju potpomognutu antibioticima.

U ovome članku odontogene upale promatrat ćemo s kirurškog stajališta

Da li će se odontogena upala zadržati u periapi­kalnoj regiji ili u perikoronarnom prostoru, ovisi o općim i lokalnim čimbenicima. Opći čimbenici su bolesnikov imunološki sustav i virulencija mik­roorganizama. Poremeti li se ravnoteža između imunološkog sustava domaćina i stupnja pa­togenosti bakterija u korist mikroorganizama, dolazi do širenja odontogene upale.

Nakon što bakterije i njihovi toksini dospiju u peri­apikalno područje, prvo nastaje periapikalni proces koji daljnjim razmnožavanjem bakterija napreduje u intraosealni proces. Intraosealni pro­ces, u slučaju neliječenja ili neodgovaranja na terapiju, širi se subperiostalno, stvarajući, subpe­riostalni apsces, što je za pacijenata najbolnija faza. Ovaj simptom objašnjen je time da, kako se upalni proces širi, odiže periost od kosti, koji je bogat živčanim vlaknima, koja se razvlače i na taj način izazivaju jaku bol. Kako periost nema značajnu debljinu, upalni proces ga perforira, čime je omogućeno širenje u meka tkiva u ko­jima se upala razvija pod kliničkom slikom celuliti­sa, apscesa ili flegmone. U trenutku kad se upalni proces proširi u meka tkiva, bolovi se donekle smanje. Ako upalni proces perforira sluznicu, nastaju intraoralne fistule, a ako perforira kožu lica i vrata nastaju ekstraoralne fistule, kroz koje se drenira sadržaj apscesa. Paci­jenti često navode da se bolovi tada značajno smanje. Smjer širenja upale ovisi o blizini koštane stijenke i njenoj debljini

Lokalizacija upalnog procesa u mekom tkivu i ka­sniji putovi širenja određeni su anatomskom pozi­cijom mišića i fascija glave i vrata.

Treba napomenuti da svako širenje infekcije može imati neželjene i letalne komplikacije kao što su: tromboza kavernoznog sinusa, bakterijski meningitis, apsces mozga, medijastinitis, odontogeni sinusitis, tromboza interne jugularne vene, erozija karotidne arterije, osteomijelitis i dru­ge letalne komplikacije.

Klinička slika i simptomi

Tri glavna faktora koja se moraju uzeti u obzir pri određivanju težine odontogene upale su: anatomski položaj, brzina napredovanja i zahvaćenost dišnih putova. Infekcije koje imaju visok stupanj ozbiljnosti su one u kojima oteklina izravno opstruira ili ometa protok zraka u dišnim putovima ili prijeti vitalnim strukturama.

Nakon razgovora s bolesnikom i dobro uzete anamneze, terapeut može procijeniti stupanj progresije usporedbom navoda bolesnika o pro­gresiji rasta veličine otekline i jačine boli s trenut­nim znakovima i simptomima koji se manifestiraju na pacijentu. Treba obratiti pozornost na stupanj otvaranja usta (trizmus) i eventualnu ­kompromi­taciju dišnih putova

 Najčešći klinički simptomi odontogene upale su:

-bol: intenzivna, probadajuća, spontana, a zub osjetljiv na perkusiju i na zagriz,

-povećana mobilnost zuba,

-oteklina u području gingive: gingiva je glat­ka, sjajna, osjetljiva na dodir i eritematozna,

-limfadenopatija,

-jedan ili više zubi mogu biti uključeni. Pro­gresijom upale može se razviti fluktuirajuća masa, a također i purulentni eksudat,

-oteklina u području lica s ili bez celulitisa,

-toplina i crvenilo kože na mjestu upale,

-povišena tjelesna temperatura,

-slabost,

-trizmus

-disfagija.

Radiološki, u akutnoj fazi, nema vidljivih zna­kova u kosti (tek nakon 8-10 dana od početka trajanja upale) osim ako se radi o rekurentnom kroničnom apscesu, gdje je došlo do osteolize. Jedna od diferencijalnih dijagnoza odontogene upale može biti parodontni apsces, a terapeut mora biti siguran u svoju dijagnozu, jer liječenje između ova dva apscesa se razlikuje.

Prognoza liječenja odontogene upale je do­bra, ako se primjeni na vrijeme, i adekvatna endodontsko-kirurška terapija. Međutim, neri­jetko takva terapija nije dostatna za konačno izlječenje i pristupa se ekstrakciji zuba uzročnika.To su slučajevi kada je zub ozbiljno destruiran karijesom ili ako postoji uznapredovala paro­dontna bolest

Terapija odontogene upale

Nakon neuspješno provedene endodontske terapije ili revizije iste, te ukoliko terapeut proci­jeni da se odontogena upale ne može drugačije liječiti, po smirivanju simptoma upale, indicirana je kirurška terapija (apicektomija) kod zubi kod kojih je taj zahvat moguće obaviti, zbog pristu­pa. Međutim, kod zubi kod kojih nije moguće iz­vesti apicektomiju, potrebna je ekstrakcija.

Uz ekstrakciju, kod formiranog apscesa, ako se može osigurati bezbolnost (provodna anest­ezija), indicirana je incizija apscesa i drenaža sadržaja (gnoja). Obvezno se prop­isuju antibiotici, najčešće antibiotik iz penicillinske skupine te an­algetici/antipiretici.

U liječenju odontogene upale osnovno je elim­inirati uzrok, omogućiti evakuaciju gnoja, antibi­otsku terapiju i poboljšati opće stanje bolesnika.

Intraoralni apscesi, nakon što se prepoznaju, odmah se incidiraju.

Apscesi lica smješteni su dublje i tek je pojava fluktuacije indikacija za inciziju.

Indikacije za primjenu antibiotika u odontogen­im upalama jesu: lokalna infekcija, povišena tjelesna temperatura, regionalni limfadenitis ili širenje upale u okolna meka tkiva

 Lijek izbora za odontogene upale je penicillin koji ima uzak, ali odgovarajući spektar djelovanja, malu toksičnost, ali, nažalost, sve je više anaeroba rez­istentno, pa se primjenjuje u kombinaciji s met­ronidazolom. Može se primjenjivati kod trudnica tijekom svih 9 mjeseci.Nuspojave su rijetke, a uslučaju alergija (3%) daje se klindamicin ili eritro­micin.

Amoksicilin s klavulonskom kiselinom jedan je od najčešće primjenjivanih antibiotika u odon­togenim upalama. Uspješno inhibira bakterije koje luče beta laktamazu.

Klindamicin ima visoku učinkovitost protiv svih anaeroba i većine aeroba koju uvjetuju odon­togenu upalu. Klindamicin je lijek izbora u bole­snika preosjetljivih na penicilin. Najozbiljnije nus­pojave su proljev i pseudomembranozni kolitis.

Metronidazol djeluje na 85% anaeroba te je u kombinaciji s penicilinom ili aminoglikozidima vrlo dobar izbor kod odontogenih upala. Dobro se oralno resorbira.

Dr. sc. Petra Nola Fuchs

spec. oralne kirurgije

Odjel za oralnu kirurgiju

Stomatološka Poliklinika Zagreb

Perkovceva 3

10 000 Zagreb