Boja ili bjelina zubi kao pokazatelj zdravlja predstavlja i vrlo važan čimbenik u izgradnji imidža mladosti i vitalnosti. Ljudi već dugo pronalaze metode koje bi dovele do poboljšanja izgleda svojih zubi. Od postojanja čovječanstva pa sve do danas možemo reći da se u svakom čovjeku krije želja za postizanjem mlađeg, zdravijeg i privlačnijeg izgleda.
Upotreba kemijskih sredstava za uklanjanje određenih obojenja zubi nije novost u stomatologiji. Još 1893. godine znalo se da se 3 %-tna otopina pirozona (etarski peroksid, otopina vodikova peroksida u dietil eteru) može slobodno rabiti kao sredstvo za ispiranje usta i kod odraslih i kod djece, a kod djece s jamičastim zubima pojavio se i sporedan učinak u vidu smanjenja karijesa i izbjeljivanja zubi.
Tijekom posljednjih dvadeset pet godina bavljenja, istraživanja i predavanja na temu izbjeljivanja zubi, susretala sam se s mnogim pitanjima. Pitanja pacijenata uglavnom su se odnosila na trajanje terapije, njezinu učinkovitost i ekonomski aspekt, dok su kolege, osim toga, često tražili detaljno objašnjenje načina funkcioniranja svake metode. Ovaj je tekst pokušaj da se ta pitanja objedine i na njih odgovori.

Na koje se sve načine mogu pacijentima izbijeliti zubi?

Glavna podjela izbjeljivanja zubi jest na ambulantno i „kućno“ izbjeljivanje. Ambulantno izbjeljivanje zubi provodi stomatolog u ordinacijskim uvjetima, dok je „kućna“ tehnika izbjeljivanja nadzirana od strane stomatologa, ali najveći dio postupka izvodi sam pacijent.
Za izvođenje ambulantne tehnike izbjeljivanja uglavnom se primjenjuju gelovi čija je aktivna tvar vodikov peroksid (H₂O₂) u koncentracijama od 10 do 40 %. Za izvođenje „kućne“ tehnike izbjeljivanja najčešće se rabe gelovi čija je aktivna tvar karbamid-peroksid u koncentracijama od 10 do 22 %.

Kako se zubi uopće mogu izbijeliti u dubini?

Osim terapije uklanjanja mekih i tvrdih naslaga, koja sama po sebi dovodi do svjetlije boje zubi, treba znati da su pigmenti koji daju boju zubu u dentinu organskog podrijetla i da lako ulaze u kemijsku reakciju oksidacije pod djelovanjem oksidirajućih sredstava. Slobodni radikali (superoksidni i perhidroksilni radikal) koji sudjeluju u reakciji oksidacije nastaju iz vodikova i karbamid-peroksida pod utjecajem različitih vrsta aktivacije.
Kao rezultat oksidacijske reakcije dolazi do kemijske pretvorbe u spojeve koji imaju drugačiju optičku apsorpcijsku energiju, pa ih naše oko prepoznaje kao svjetlije. Pogrešno je mišljenje da se iz zuba nešto „izvlači“ ili da se mijenja njegova struktura – zapravo je riječ o opažanju optičke razlike u izgledu tvari prije i nakon njezine kemijske pretvorbe.

Koji su obvezni koraci koji prethode terapiji izbjeljivanja zubi?

Prije terapije izbjeljivanja zubi potrebno je provesti niz koraka koji će osigurati da terapija bude uspješna i sigurna. Osim obveznog uklanjanja mekih i tvrdih naslaga (čime se stvara bazna sredina pogodna za terapiju), potrebno je, na temelju stomatološke anamneze i kliničkog pregleda, postaviti dijagnozu obojenja, sanirati stanje umjerenog gingivitisa, liječiti sve karijesom zahvaćene zube, provjeriti kvalitetu rubnog zatvaranja postojećih ispuna te zamijeniti sve neodgovarajuće ispune. Također je potrebno prekriti ogoljene zubne vratove u slučaju povučenih desni.
Pacijenta treba upozoriti da se fiksni nadomjestci i kompozitni ispuni neće izbijeliti. Ako se primjenjuje terapija izbjeljivanja depulpiranih zubi, nužno je utvrditi je li postojeća endodontska terapija pravilno provedena. Punjenje mora biti homogeno, kompaktno, trodimenzionalno i postavljeno do pune radne duljine korijenskog kanala. Potrebno je dovoljno otvoriti šupljinu zuba i, ako to ranije nije napravljeno, ukloniti ispun kanala 2 – 3 mm ispod granice između cakline i cementa, zatim postaviti zaštitnu barijeru od staklenoionomernog cementa.

Do koje granice treba obrezati udlagu pri primjeni ‘kućne’ tehnike izbjeljivanja?

Ne postoji usuglašen stav američkih i europskih autora o granici udlage. Američki autori smatraju da se udlaga može slobodno „pustiti“ 4 – 5 mm preko gingivalne granice zuba čime se postiže bolji učinak izbjeljivanja jer izostaje ispiranje gela slinom. Europski se autori, pak, zalažu da granica udlage bude točno na gingivalnoj granici kako bi se kontakt gela i gingive sveo na minimum.
Kompromisno rješenje može biti „puštanje“ ruba udlage 4 – 5 mm preko gingive ako se primjenjuje gel na bazi karbamid-peroksida nižih koncentracija (10 – 16 %), a njezino obrezivanje do same granice za više koncentracije (> 16 %).

Je li uvijek nužno izrađivati ‘rezervoare’ na radnom modelu?

Rezervoari imaju ulogu da, apliciranjem smole određene debljine na vestibularne površine zubi na radnom modelu, osiguraju prazan prostor u kojem će se kasnije „skladištiti“ gel tijekom terapije. Izrađuje ih dentalni tehničar u laboratoriju. Njihovom izradom produljuje se aktivno vrijeme kontakta između gela za izbjeljivanje i površine zuba.
Pacijentu sam prije nekoliko godina proveo endodontski tretman, a sada se javlja jer je zub potamnio u odnosu na ostale. Zašto se to dogodilo?
Razlog obojenja zuba može biti prodiranje krvnih produkata u pulpnu komoru i dentinske kanaliće, do čega dolazi uslijed traume, ali i tijekom ekstirpacije pulpe tijekom endodontske terapije. Ubrzo nakon toga dolazi do razgradnje krvnih produkata koji u kemijskoj reakciji s drugim tvarima stvaraju spojeve s visokim pigmentnim potencijalom.
Razgradnja proteina nekrotične zubne pulpe također je vrlo važan čimbenik koji dovodi do obojenja krune zuba. Diskoloracija može nastati i kao posljedica neodgovarajuće obrade pristupne šupljine tijekom endodontske terapije, kada zaostaju dijelovi pulpe (pulpni rogovi) u kavumu i svojim daljnjim raspadanjem oboje dentin.
Čimbenici koji mogu uzrokovati obojenje zuba uključuju i materijale za opturaciju kanala, među kojima su svakako AH 26, endometazon, jodoform cement, ali i medikamenti koji sadrže tetraciklin. Cement na bazi cink oksid-eugenola, Tubli-Seal i N2 izazivaju svijetlo do srednje narančasto obojenje, dok endometazon dovodi do srednje crvenkaste boje.
Uzrok je tih obojenja jatrogene prirode jer nastaju isključivo kao posljedica neodgovarajućeg (nedovoljno temeljitog) uklanjanja materijala iz pulpne komore neposredno prije restauracije čime pigmenti iz silera prodiru u dentinske kanaliće.

Može li se izbijeliti ‘mrtav’ zub?

Izbjeljivanje obojenih avitalnih zubi predstavlja vrlo važan postupak u endodontskoj i estetskoj stomatologiji. Pojedinačno obojeni zubi, osobito u području prednjih zubi, predstavljaju velik estetski problem. Nerijetko se pacijenti s pojedinačno obojenim zubom odlučuju za protetsku rekonstrukciju u obliku vinira, krunica ili mostova što se u ovom slučaju može uspješno izbjeći manje invazivnom metodom poput izbjeljivanja zuba.
Izbjeljivanje avitalnih zubi podrazumijeva primjenu visokih koncentracija vodikova peroksida, što ovaj tretman svrstava u ambulantne metode izbjeljivanja. Primjena visokih koncentracija sredstava za izbjeljivanje omogućuje povoljan estetski rezultat, imajući na umu da su diskoloracije ove vrste vrlo izražene i teško se saniraju nižim koncentracijama. Ambulantni uvjeti također omogućuju njihovu primjenu jer se tretman provodi pod nadzorom stomatologa te je klinička sigurnost na najvišoj razini.

Što je to ‘šetajuća’ tehnika izbjeljivanja?

Sredstvo za izbjeljivanje koje se koristi u „šetajućoj“ tehnici jest mješavina natrijeva perborata (trihidrata) i vode u omjeru 2 : 1 (g/ml). Umjesto vode, moguće je koristiti i 3 % H₂O₂ ili 30 % H₂O₂. To je jedna od najstarijih tehnika izbjeljivanja zuba koja potječe još iz 1961. godine kada je Spasser prvi predložio primjenu mješavine natrijeva perborata i vode u tretmanu intrakoronalnog izbjeljivanja zubi.
Slična se metodologija primjenjuje i danas: materijal se unosi plastičnim instrumentom i mijenja svakih 3 – 7 dana. Rezultati se obično pojavljuju nakon jedne do četiri posjete.
Osim mješavine na bazi natrijeva perborata, izbjeljivanje avitalnih zubi može se postići i postavljanjem različitih tvornički gotovih preparata vodikova ili karbamid-peroksida visokih koncentracija koji se također mijenjaju svakih 3 – 7 dana. Izbjeljivanje avitalnih zubi zahtijeva prethodnu pripremu zuba koji se tretira.

Koja je najbolja tehnika izbjeljivanja?

Ni za jednu tehniku izbjeljivanja ne može se reći da je najbolja. Svaka tehnika izbjeljivanja, ako se pravilno primijeni uz poštivanje uputa proizvođača, može dati zadovoljavajući rezultat. Koju će tehniku odabrati, odlučuje stomatolog na temelju postavljene dijagnoze obojenja, dostupne opreme kao i želja i mogućnosti pacijenta.
Kućna tehnika izbjeljivanja zahtijeva vrijeme i angažman samog pacijenta. Rezultati postignuti ovom metodom trajniji su i praćeni manjom učestalošću osjetljivosti. Ambulantna tehnika pacijentu pruža veći komfor bez dodatnog angažmana te brže rezultate – u jednoj posjeti, eventualno dvjema posjetama – ali je češće praćena osjetljivošću zubi.
Ako se ambulantna tehnika izbjeljivanja primijeni na pogrešno postavljenoj dijagnozi obojenja, inicijalni je rezultat samo „prividno“ svjetlija boja, kao posljedica dehidracije cakline, dok stvarni i dugotrajni rezultat izbjeljivanja izostaje. Određene vrste obojenja, poput tetraciklinskoga, mogu se učinkovito tretirati isključivo „kućnom“ tehnikom izbjeljivanja. Primjena ambulantne tehnike izbjeljivanja kod obojenja nastalih zbog ugradnje tetraciklina tijekom razvoja zubi dovodi samo do kratkotrajnog efekta prividno svjetlijih zubi.

Kakvi su to novi preparati bez peroksida?

Čini se da preparati bez peroksida predstavljaju novu tendenciju u području gelova za izbjeljivanje zubi. Riječ je o gelovima čija je aktivna tvar natrijev bikarbonat, uz dodatak natrijeva fluorida, aloe vere, nara, kamilice i metvice. Međutim, njihova primjena još nije zaživjela u stomatološkim ordinacijama, već se češće koriste u raznim salonima koji nude kozmetičke usluge, zbog čega se opravdanost njihove primjene još uvijek razmatra.

Zašto ne postižem uvijek zadovoljavajući rezultat?

Na postizanje nezadovoljavajućeg rezultata može utjecati više čimbenika: neaktivan materijal (riječ je o termolabilnim materijalima), oslabljena izlazna snaga (iradijancija) svjetlosnog LED izvora lampe za izbjeljivanje, nepodudarnost emisijskog spektra lampe s apsorpcijskim spektrom fotoinicijatora u gelu, pogreške tijekom izvođenja izbjeljivanja zubi, pogrešno postavljena dijagnoza obojenja (indikacija), nepoštivanje svih koraka pripreme prije terapije i mnogi drugi čimbenici.
Može li ‘loša’ lampa biti uzrok nezadovoljavajućeg rezultata?
Aktivacija gela za izbjeljivanje zubi može biti UV, LED ili laserska. Točnije, vrsta primijenjene aktivacije ovisi o fotoinicijatoru koji se nalazi u određenom gelu. Fotoinicijatori aktiviraju gel na određenim valnim duljinama svjetlosti. Provjerljivost valne duljine svjetlosti koju emitira lampa može se ispitati s pomoću uređaja namijenjenih za tu svrhu.
S obzirom na to da proizvođači za većinu lampi daju jamstvo od oko 10 000 aplikacija, mogućnost da je lampa uzrok lošeg rezultata svedena je na minimum. Nažalost, isto se ne može reći i za materijale. Naime, glavni aktivni sastojci gelova za izbjeljivanje jesu termolabilne tvari, stoga je vrlo važan način njihova transporta od proizvođača preko distributera do nas, način skladištenja te, naravno, rok uporabe.

Što učiniti ako se pacijent žali na osjetljivost zubi?

Pojava osjetljivosti zubi individualna je i ovisi o pragu „tolerancije“ pacijentovih zubi, ali i o koncentraciji peroksida, s kojom je u izravnoj vezi. Pacijentu se može savjetovati da napravi pauzu 1 – 2 dana pri primjeni „kućne“ tehnike izbjeljivanja. Nakon ambulantnog izbjeljivanja obavezno je izraditi udlage za primjenu remineralizacijskih gelova na bazi kalijeva nitrata i natrijeva fluorida.
Ako se osjetljivost nastavi, potrebno je ponovno provjeriti rubno zatvaranje ispuna, a po potrebi uvesti i blažu dozu analgetika. U ekstremnim slučajevima osjetljivosti terapiju treba prekinuti.
Mogu li kombinirati više tehnika izbjeljivanja i nakon koliko se vremena tretman može ponoviti?
Primjena jedne tehnike ne isključuje primjenu druge (osim u slučaju tetraciklinskoga obojenja i hipoplazije) – naprotiv. Vremenski razmak između dviju terapija izbjeljivanja, bilo da je riječ o „kućnoj“ ili ambulantnoj tehnici, ne bi trebao biti kraći od dva mjeseca. Terapija tetraciklinskoga obojenja primjenom 10 % karbamid-peroksida može trajati u kontinuitetu i do tri mjeseca.

Koliko traje učinak izbjeljivanja?

Dugotrajnost učinka izbjeljivanja ovisi o početnom stupnju obojenja, uzroku obojenja, provođenju pravilne oralne higijene nakon terapije te o prehrambenim i higijenskim navikama pacijenta.
U kojoj se dobi najranije mogu izbjeljivati zubi?
Iako se terapija izbjeljivanja zubi primjenjuje na trajnim zubima, zbog voluminoznije pulpe kod mlađih osoba te širih dentinskih tubula, nije ju preporučljivo provoditi prije 18. godine života.