Upale zubnog mesa pripadaju najčešćim zdravstvenim problemima u usnoj šupljini. Čak osam od deset starijih od 35 godina imaju neki od simptoma (najčešće krvarenje) koje povezujemo s upalnim bolestima zubnog mesa. Dapače, gotovo svaka osoba u nekom trenutku tijekom života primijeti crvenilo, oticanje i uvećanje zubnog mesa ili krvarenje pri pranju zubi. Ako ti problemi potraju ili budu još više naglašeni, mnogi će potražiti rješenje, ali upravo se antibiotici (pre)često interpretiraju kao jedna od brzih i učinkovitih terapija.
Cilj ovog članka jest razjasniti zašto su upalne bolesti zubnog mesa daleko složenije za liječenje i zašto su antibiotici terapijski odabir u iznimno malo slučajeva.
Gingivitis i parodontitis – dvije faze istog problema
Upale zubnog mesa mogu se podijeliti u dva osnovna oblika: gingivitis i parodontitis. Obje se smatraju „tihim“ bolestima jer napreduju bez alarmantnih simptoma.
Gingivitis predstavlja početni stadij. Određuju ga crvenilo, oticanje zubnog mesa i krvarenje pri četkanju ili primjeni konca/interdentalnih četkica (slika 1.). Ne boli, ali može uzrokovati osjećaj nelagode i osjetljivosti zubnog mesa. U toj fazi upala je u potpunosti reverzibilna što znači da se bolest može izliječiti. Zubno se meso može vratiti u zdravo stanje ako se ukloni uzrok upale.
Ako se gingivitis ne liječi, on može napredovati u parodontitis (slika 2.). Ovdje upala zahvaća dublje dijelove zubnog mesa te tijelo u pokušaju obrane započinje proces topljenja (tzv. resorpcije) kosti. S vremenom gubitak, tj. povlačenje kosti prati i povlačenje zubnog mesa te zubi postaju sve dužeg izgleda i pokretni su. Problem parodontitisa jest što ne boli, a simptomi poput dugogodišnjeg krvarenja, oticanja zubnog mesa ili zadaha osobama postaju normalne do te mjere da ih više i ne primjećuju ili smatraju zabrinjavajućima. Parodontitis je tzv. kronična bolest (kao npr. šećerna bolest ili reumatoidni artritis) što znači da se ona ne može „izliječiti” u klasičnom smislu, ali se može u potpunosti zaustaviti (ne nastavlja se gubitka kosti) te se može cjeloživotno držati pod kontrolom.
Tko je pravi krivac? Bakterijski biofilm.
Glavni uzročnik gingivitisa i parodontitisa jest zubni plak, odnosno bakterijski biofilm.
Biofilm nije samo tanak sloj bakterija na površini zuba. Riječ je o složenoj organiziranoj zajednici. Različite bakterijske vrste međusobno se povezuju, a ujedno stvaraju i zaštitni omotač – tzv. matriks. Taj se matriks sastoji od proteina, šećera i drugih tvari koje bakterije same izlučuju i daje bakterijskom plaku/biofilmu njegovu karakterističnu „ljepljivost“ (slika 3.). Zubni plak bojom je vrlo sličan zubu te se, osim kada se nalazi u velikim količinama, ne primjećuje lako (slike 4. i 5.).
Upravo matriks čini biofilm izuzetno otpornim. On djeluje kao štit koji bakterije čuva od vanjskih utjecaja. Zbog „zaštitne“ uloge matriksa bakterijski biofilm možemo pronaći u najekstremnijim uvjetima – mjestima s ekstremno visokim temperaturama (npr. gejziri), kiselim područjima (npr. izvorima u nacionalnom parku Yellowstone) i područjima s visokim dozama teških metala (npr. otpadne vode). Matriks bakterijskoj zajednici isto tako pruža zaštitu i od prodora i djelovanja antibiotika i antiseptika.
Iako antibiotici ubijaju slobodne bakterije (koje „plutaju“ u slini, nezaštićene), oni ne mogu prodrijeti duboko u biofilm i uništiti organizirane bakterijske kolonije. Bakterije koje su zaštićene u matriksu mogu preživjeti i ponovno pokrenuti upalu.
Možemo reći da biofilm funkcionira kao grad pod opsadom: zidovi štite stanovnike, oni međusobno komuniciraju i razmjenjuju hranjive tvari, a vanjski „napadači” – uključujući antibiotike – ne mogu prodrijeti unutra.
Kako se liječe upale zubnog mesa?
Ako su bakterije zaštićene u biofilmu, logično je da rješenje nije u lijekovima, nego u mehaničkom uklanjanju, tj. razbijanju biofilma.

Liječenje uključuje dva jednako važna koraka:

1. profesionalno čišćenje u ordinaciji: doktor dentalne medicine ili dentalni higijeničar koriste se posebnim ručnim i strojnim instrumentima za uklanjanje mekanih (biofilm/plak) i tvrdih (kamenac) naslaga. Za liječenje parodontitisa potrebno je ući instrumentima ispod površine zubnog mesa (tzv. struganje i poliranje korijena, kolokvijalno poznato kao „kiretaža“) i razbiti naslage.
2. održavanje higijene kod kuće: bez pravilne oralne higijene u kućnim uvjetima, profesionalni zahvat nema dugotrajan učinak. Naime bakterijski biofilm ponovno se „organizira“ unutar 24 sata, a potom „sazrijeva“ – u njega se doseljavaju i u njemu razmnožavaju patogenije bakterijske vrste.

Antibiotici – kada i zašto?

Unatoč svemu navedenom, antibiotici ipak imaju svoje mjesto u terapiji, ali samo u vrlo specifičnim slučajevima.
Godina 2020. i 2022. Europska federacija za parodontologiju, krovno europsko stručno udruženje za liječenje bolesti zubnog mesa, donijela je i publicirala službene smjernice za liječenje parodontitisa. Smjernice su temeljene na znanstvenim istraživanjima te služe doktorima dentalne medicine za utemeljene kliničke odluke o liječenju pacijenata. Smjernice izričito navode da se antibiotska terapija ne bi trebala propisivati svima, već kod mlađih pacijenata s uznapredovalim oblikom parodontitisa (tzv. stadij III, razred C). To su rijetki slučajevi gdje bolest brzo napreduje i dovodi do gubitka kosti u ranoj životnoj dobi.
I tada antibiotici služe samo kao potpora uz mehaničko čišćenje, nikako kao zamjena. Kod navedenih pacijenata oni dodatno pomažu u stavljanju bolesti pod kontrolu i njihova je korist veća od posljedica uzimanja antibiotika i mogućih nuspojava.

Zašto nije dobro uzimati antibiotike bez kontrole?

Mnogi pacijenti misle da mogu „preduhitriti” problem ili ga riješiti samostalno i uzeti antibiotike na svoju ruku. To je pogrešno i potencijalno opasno zbog dvaju razloga:
bez mehaničkog razbijanja i uklanjanja biofilma učinak je antibiotika ograničen – antibiotici ne mogu ukloniti biofilm, dakle ne rješavaju uzrok
štetni učinci na organizam – antibiotici narušavaju prirodnu ravnotežu bakterija u našem tijelu, posebice u crijevima.

Crijevni mikrobiom i antibiotici

Naš crijevni mikrobiom čini ogroman broj „dobrih” bakterija koje pomažu u probavi, proizvode pojedine vitamine i jačaju imunitet. Kada uzimamo antibiotike za liječenje problema u usnoj šupljini, antibiotici svejedno utječu na bakterije u cijelom organizmu neovisno o tome jesu li one „dobre“ ili „loše“. Time dolazi do poremećaja ravnoteže što se najčešće manifestira kroz probavne tegobe (nadutost, proljevi) ili gljivične infekcije.
Znanstvena istraživanja pokazuju da je crijevnom mikrobiomu potrebno više mjeseci, pa i do godinu dana, da se oporavi nakon samo jedne terapije antibioticima. Drugim riječima: nepotrebna primjena antibiotika ne samo da neće izliječiti desni nego može utjecati na zdravlje i ravnotežu u cijelom tijelu.

Što učiniti ako je prisutna upala zubnog mesa?

Svaku upalu zubnog mesa potrebno je prije svega dijagnosticirati i utvrditi je li ona površinska (gingivitis) ili je došlo i do gubitka kosti (parodontitis). Profesionalno liječenje podrazumijeva čišćenje iznad ili iznad i ispod zubnog mesa.
Vaša oralna higijena kod kuće mora uključiti čišćenje između zubi (koncem ili interdentalnim četkicama) te četkicom za zube. Interdentalne četkice odstranjuju najviše plaka od svih sredstava za čišćenje između zubi. Odgovarajuća je veličina ona koja ulazi s malo otpora u prostor između dvaju susjednih zuba, tako da je za čišćenje svih međuzubnih prostora često potrebno više različitih veličina. Električne četkice odstranjuju više plaka od ručnih četkica. Jedan od mitova o oralnoj higijeni jest da su električne četkice agresivne – električne četkice sa senzorom pritiska u potpunosti su sigurne za zubno meso i ne mogu ga ozlijediti. Sastav zubne paste itekako je bitan jer pojedini sastojci mogu itekako doprinijeti bržem smanjenju upale – obratite pozornost na istaknuto djelovanje na pakiranju zubne paste.
Savjet parodontologa: Ako primijetite da vam desni krvare, to nije znak da se trebate „odmoriti” od četkanja. Upravo suprotno – znak je da trebate još pažljivije (ne agresivnije i jače) čistiti zube i dogovoriti pregled u ordinaciji. Za osobne upute što zapravo znači „dobra oralna higijena“, svakako se obratite svojem stomatologu. Četkanje je manualna vještina koja se treba svladati, a to je najlakše uz vježbu pred ogledalom, pod budnim okom stomatologa.