Oralni su antikoagulansi skupina lijekova koji se koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi za prevenciju i liječenje trombotskih stanja. Najčešće se danas primjenjuju direktni oralni antikoagulansi (DOAK). Za razliku od starijeg i nekoć široko primjenjivanog oralnog antikoagulansa varfarina, lijekovi skupine DOAK jesu brzodjelujući preparati, ne zahtijevaju redovite kontrole krvi i propisuju se u fiksnoj dozi. Prema svojem mehanizmu djelovanja, DOAK antikoagulansi dijele se na selektivne inhibitore čimbenika Xa (apiksaban (Eliquis), rivaroksaban (Xarelto)) i trombina (dabigatran (Pradaxa)), dok se djelovanje antagonista vitamina K (varfarin (Martefarin)) temelji na indirektnom blokiranju stvaranja nekoliko čimbenika zgrušavanja. Antiagregacijska terapija, posebice kombinacija aspirina i klopidrogela (Pigrel), primjenjuje se većinom kod bolesnika nakon akutnog koronarnog incidenta. Od ostalih antiagregacijskih lijekova na tržištu treba spomenuti tikagrelor (Brilique) i prasugrel (Prasugrel). Stomatološki su zahvati po pitanju rizika krvarenja generalno sigurni, u rasponu od zanemarivog do umjerenog rizika. Stomatološke intervencije kod kojih se ne očekuje krvarenje jesu lokalna anestezija, supragingivalno uklanjanje naslaga, restaurativni postupci, endodoncija, uzimanje otisaka i slično. Zahvatima s manjim rizikom krvarenja pripadaju jednostavne ekstrakcije do tri zuba, incizije i drenaže intraoralnih apscesa, struganje i poliranje korijena, subgingivalno uklanjanje tvrdih i mekih naslaga. Veći rizik krvarenja imaju kompleksne dentalne procedure – ekstrakcije više od tri zuba, različiti kirurški postupci, stavljanje implantata, gingivoplastika, biopsije i slično.
VARFARIN (Martefarin)
Varfarin se primjenjuje u prevenciji trombotskih događaja (moždani udar, sistemska embolizacija) kod bolesnika s atrijskom fibrilacijom i mehaničkim zaliscima. Primjenjuje se i u primarnoj prevenciji, liječenju i sekundarnoj prevenciji venskog tromboembolizma. Varfarin svoje antikoagulacijsko djelovanje postiže vrlo sporo, inhibicijom čimbenika koagulacije ovisnih o vitaminu K (čimbenici II, VII, IX i X). Potrebno je nekoliko dana da djeluje, ali i prestane djelovati. Izlučuje se putem jetre. Uzima se jednom dnevno, no doza ovisi o dnevnom unosu namirnica koje sadržavaju vitamin K, interakcijama s drugim lijekovima i genetskom polimorfizmu. Primjena kod trudnica i dojilja jest kontraindicirana. Varfarin ima uski terapijski „prozor“, pa male oscilacije koncentracije mogu dovesti do recidiva tromboze ili krvarenja. Zbog toga su potrebne vrlo česte kontrole vrijednosti koagulacije (PV, INR) i korekcije doze lijeka što je u konačnici vrlo nepraktično. Vitamin K antidot je varfarina. Može se dati peroralno ili infuzijom, no obično je potrebno više od 24 sata za korekciju vrijednosti INR-a. Mnogo brži učinak postiže se primjenom koncentrata protrombinskog kompleksa ili svježe smrznutom plazmom.
Neovisno o riziku krvarenja, potrebno je provjeriti vrijednost INR-a 24 sata prije procedure. Ako je vrijednost INR-a ispod 4.0, zahvat se može provesti bez ukidanja lijeka. U suprotnom, zahvat se odgađa do postizanja zadovoljavajuće vrijednosti. Također, preporuka je da se kod osoba s većim rizikom krvarenja procedura pokuša odraditi postupno, a ne odjednom. Lokalna se krvarenja zbrinjavaju klasičnim hemostatskim postupcima u stomatologiji. Radi interakcije s varfarinom, potreban je poseban oprez s primjenom nekih antibiotika (npr. metronidazol je kontraindiciran) i analgetika (aspirin i nesteroidne protuupalne lijekove trebalo bi izbjegavati, a umjesto njih uvesti paracetamol).
DABIGATRAN
Dabigatran (Pradaxa) se primjenjuje u prevenciji trombotskih događaja (moždani udar, sistemska embolizacija) kod bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom. Primjenjuje se i u primarnoj prevenciji, liječenju i sekundarnoj prevenciji venskog tromboembolizma. Svoju učinkovitost postiže direktnom blokadom trombina. Oko 80 % dabigatrana uklanja se putem bubrega, a ostatak preko jetre. Ostali lijekovi iz skupine DOAK-a u većoj se mjeri izlučuju hepatobilijarnim putem. Preporučena dnevna doza jest 2 x 150 mg. U bolesnika s klirensom kreatinina < 30 mL/min, FDA preporučuje smanjenje dnevne doze na 2 x 75 mg. Bolesnici s umjerenim jetrenim oštećenjem (Child-Pugh klasa B) mogu uzimati dabigatran, dok je kod težih i slučajeva s poremećajima koagulacije njegova primjena kontraindicirana. Primjena kod trudnica i dojilja također je kontraindicirana. Na tržištu se nalazi antidot koji se sastoji od monoklonskog protutijela (Idarucizumab (Praxbind)). Kod zahvata s manjim rizikom krvarenja ne treba prekinuti uzimanje lijeka (ako postoji bojazan pojačanog krvarenja, može ga se taj dan izostaviti), dok kod većeg rizika krvarenja lijek treba ukinuti dan ranije i nastaviti s uzimanjem dan nakon zahvata. Lokalna proceduralna krvarenja zbrinjavaju se klasičnim postupcima hemostaze.
APIKSABAN
Apiksaban (Eliquis) pripada skupini direktnih oralnih inhibitora čimbenika koagulacije Xa. Odobren je za prevenciju moždanog udara i sistemske embolizacije u odraslih bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija te u primarnoj prevenciji, akutnom liječenju i sekundarnoj prevenciji venskog tromboembolizma. Preporučena je dnevna doza 2 x 5 mg. Manju dozu od 2 x 2.5 mg trebaju uzimati stariji od 80 godina, osobe s tjelesnom težinom < 60 kg i kreatininom ≥ 133 µmol/L. Primjena je kontraindicirana kod osoba s klirensom kreatinina < 25 mL/min jer nisu bile uključene u dosadašnje studije. Blago jetreno oštećenje ne zahtijeva korekciju doze lijeka, dok je umjereno i teško oštećenje (Child-Pugh klasa B i C) kontraindikacija za njegovu primjenu. Na tržištu je dostupan antidot koji se sastoji od rekombinantnog čimbenika Xa (Andexanet-alfa).
Kod zahvata s manjim rizikom krvarenja ne treba prekinuti uzimanje lijeka (ako postoji bojazan pojačanog krvarenja, može ga se taj dan izostaviti), dok kod većeg rizika krvarenja lijek treba ukinuti dan ranije i nastaviti s uzimanjem dan nakon zahvata.
RIVAROKSABAN
Rivaroksaban (Xarelto) je prvi direktni oralni inhibitor čimbenika zgrušavanja Xa. Odobren je za sprječavanje moždanog udara i sistemske embolizacije u odraslih bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija te u primarnoj prevenciji, akutnom liječenju i sekundarnoj prevenciji venskog tromboembolizma. Primjenjuje se u dnevnoj dozi od 20 mg. Ne preporučuje se primjena kod bolesnika s klirensom kreatinina < 30 ml/min, a kontraindiciran je kod vrijednosti < 15 mL/min. Kod klirensa kreatinina 30 – 49 ml/min dnevna doza iznosi 15 mg. U bolesnika s blagom jetrenom insuficijencijom nije potrebna prilagodba doze, dok je primjena kontraindicirana kod umjerenog i teškog jetrenog oštećenja (Child-Pugh klasa B i C) ili poremećaja koagulacije. Primjena kod trudnica i dojilja također je kontraindicirana. Antidot je rivaroksabana Andexanet-alfa (Andexxa). Kod zahvata s manjim rizikom krvarenja ne treba prekinuti uzimanje lijeka (ako postoji bojazan pojačanog krvarenja, može ga se taj dan izostaviti), dok kod većeg rizika krvarenja lijek treba ukinuti dan ranije i nastaviti s uzimanjem dan nakon zahvata.
ANTIAGREGACIJSKA TERAPIJA
Antiagregacijski lijekovi razlikuju se prema mehanizmu djelovanja na aktivacijski i agregacijski proces trombocita. Novija skupina tzv. P2Y12 inhibitora (prasugrel, tikagrelor) potentnija je i djeluje brže u odnosu na klopidrogel. Svi navedeni lijekovi povećavaju rizik krvarenja, posebice prasugrel i tikagrelor. Prijevremeni prekid antiagregacijske terapije kod bolesnika s ugrađenim intrakoronarnim/perifernim stentovima povezan je s povećanim rizikom akutnih koronarnih incidenata. Takvi bi bolesnici trebali uzimati dvojnu antiagregacijsku terapiju tijekom 12 mjeseci, a neki i dulje. Stomatološke procedure mogu se provesti bez prekidanja terapije (neovisno o tome je li riječ o kombinacijskoj ili monoterapiji) neovisno o riziku krvarenja. Kod bolesnika s većim rizikom krvarenja potrebno je razmotriti izvođenje dentalnih procedura u stadijima, ne odjednom, uz provođenje svih mjera hemostaze.